Asystent zdrowia O TobieTwoje dane(wymagane) Imię Nazwisko Data urodzenia(wymagane) DD ukośnik MM ukośnik RRRR Wzrost(wymagane)cmMasa ciała(wymagane)kgJak możemy się z Tobą skontaktować?Preferowana forma kontaktu(wymagane)EmailTelefonEmail(wymagane) Wprowadź email Potwierdź email Twój numer telefonu(wymagane)Cel wizytyOpisz cel Twojej wizyty DietetykaPreferowana ilość posiłków12345Czy gotować na dwa dni? TAK NIE Leczone choroby i przyjmowane leki Dodaj UsuńDolegliwości zaparcia biegunki luźne wypróżnienia wzdęcia nadmierne gazy kolki jelitowe przelewanie w jeliach bóle głowy brak energii dyskomfort układu pokarmowego bóle żołądka bóle w okolicy wątroby cofanie treści pokarmowej wrzody żołądka/dwunastnicy zgaga hemoroidy zbyt sucha skóra zbyt tłusta skóra wysypka alergiczna trądzik inne Jakie? Dodaj UsuńProdukty nielubiane Dodaj UsuńProdukty źle tolerowane (wywołujące dolegliwości) Dodaj UsuńMedycynaChciałbym lepiej zrozumieć swoje choroby i poznać metody leczenia Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Chciałbym porozmawiać o swoich objawach, zostać wysłuchanym i dowiedzieć się jak wyglądają dalsze ścieżki diagnostyczne Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Chciałbym przedyskutować dotychczasowe leczenie i w zależności od wskazań, po wspólnej decyzji, zmienić lub rozpocząć nową terapię Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Chciałbym przeanalizować i przedyskutować wyniki badań Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Chciałbym porozmawiać o bólu i jego możliwości leczenia w kontekście farmakoterapii i terapii osteopatycznej Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Chciałbym omówić możliwości uzupełnienia pracy pozostałych specjalistów o badania diagnostyczne i farmakoterapię Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Treningi personalneCzy są jakieś choroby lub przeciwwskazania do wykonywania wysiłku? TAK NIE Czy występują jakieś kontuzje w trakcie leczenia lub zaleczone poważne kontuzje? TAK NIE Czy uprawiasz lub uprawiałeś jakiś sport? TAK NIE FizjoterapiaCzy obecny problem dotyczy urazu, który był leczony operacyjnie? TAK NIE Jak długo towarzyszy Pani/Panu obecny problem oraz w skali od 0 do 10 na ile aktualnie jest on bolesny?012345678910Czy występują zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia w kończynie, okolicy której dotyczy problem? TAK NIE Czy było podejmowane już wcześniej leczenie urazu, którego dotyczyć będzie wizyta? TAK NIE Czy dysponuje Pani/Pan dodatkowymi badaniami obrazowymi obszaru którego dotyczy problem? TAK NIE PsychologiaMało rzeczy sprawia mi przyjemność lub czuję, że nie mam energii Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Mam problemy ze snem - zasypianiem, przerywanym snem lub wczesnym wybudzaniem Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Częściej mam ochotę sięgać po alkohol, papierosy, narkotyki Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Odczuwam ciągłe wewnętrzne napięcie, niepokój Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Częściej doświadczam skrajnych emocji - więcej płaczę lub wpadam w złość Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Nie mam apetytu lub nadmiernie się objadam Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Mam problemy z aktywnością seksualną Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Nie akceptuję siebie, tego jak wyglądam, kim jestem Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Zgoda(wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w formularzu niezbędnych w celu realizacji przesłanego przeze mnie zgłoszenia
